如何治疗红斑狼疮(皮肤红斑狼疮)？)
仅供医学专业人士使用。
CLE有许多治疗方法，但只有其中一些得到高质量证据的支持。
皮肤红斑狼疮(CLE)是一种自身免疫性炎症性疾病，疾病负担重，备受皮肤科和风湿科医生关注。
2019年底，中华医学会皮肤性病分会红斑狼疮研究中心发布了最新的CLE诊疗指南中文版。在过去的两年里，取得了新的进展，越来越多的新证据和新观点需要纳入指南。
因此，在亚洲皮肤学会(ADA)、亚洲皮肤性病学会(AADV)和中华医学会皮肤性病分会红斑狼疮研究中心的共同努力下，来自亚洲、美国和欧洲16个国家/地区的25名皮肤科医生、7名风湿病学家、1名红斑狼疮领域的科学家和2名方法学学者参与了新指南《皮肤红斑狼疮诊断、治疗和长期管理指南》的制定。
本月，该指南在线发表在自体免疫领域的经典期刊《自体免疫杂志》上。其中，来自中国的陆前进教授、龙海副教授、陈教授和亚洲皮肤病学学会副会长为联合记者。
1.CLE指南(文献截图)
本指南内容全面，涵盖了CLE病的分类、诊断、临床评估和治疗。我们重点梳理CLE的治疗环节进行交流学习。
一个
主要结论。
首先，我们要了解CLE具有较高的临床异质性，包括急性、亚急性、慢性和间歇性CLE亚型，其中慢性CLE可进一步细分为盘状、疣状、根深蒂固、冻疮样和布拉施科线性红斑狼疮(图2)。说到治疗，也需要个体化用药。
2.CLE、A~C急性CLE、d大疱性系统性红斑狼疮、e间歇性CLE、f、g亚急性CLE、h、I.DLE、j播散性DLE、k、l冻疮性红斑狼疮、m疣状红斑狼疮、n深部红斑狼疮、o。
虽然官方批准用于CLE的药物很少，仅限于羟氯喹，但经验性和过度适应症治疗很常见，包括各种局部治疗和系统药物。
对于局限性CLE病变，外用糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂是一线治疗。
对于全身性或严重的CLE病变和/或对局部治疗产生耐药性的病例，可以增加系统治疗，包括抗疟药物和/或糖皮质激素的短期系统应用。
值得一提的是，抗疟药是所有类型CLE的一线系统治疗，也可用于孕妇和儿童。
二线治疗包括沙利度胺、类视黄醇、氨苯砜和甲氨蝶呤。
三线治疗是霉酚酸酯。
最后，脉冲染料激光或手术可作为局限性难治性慢性CLE病变的四线治疗。贝利木单抗也可作为活动性系统性红斑狼疮患者或在糖皮质激素逐渐减少期间复发的急性CLE病患者全身CLE病变的四线治疗。
除了治疗，CLE病的管理还需要患者教育和长期随访，才能取得更好的疗效。如果条件允许，学者建议在每次随访时评估疾病活动性、皮肤和其他器官损伤、生活质量、共病和副作用。
2
CLE的基本保护措施。
指南为治疗建议制定了严格的规则。根据一定的循证证据和专家意见，32位有投票权的医生中，至少有80%可以同意成为指南的推荐人。
首先，讨论了CLE的基本保护措施。考虑到紫外线会加重CLE病，该指南建议所有CLE患者都应受到紫外线和阳光的保护。具体措施包括避免无防护的户外活动、人工防晒、穿防护服和涂抹防晒霜。
此外，指南还建议CLE应避免任何形式的紫外线光疗，并建议长期防晒的患者补充维生素D..
生活中有三个保护建议:
所有CLE病人都被建议戒烟。
建议对CLE患者的用药史进行综合评价。
如果CLE患者有过Koebner现象，建议避免皮肤外伤，必要时手术、冷冻治疗和有创激光治疗。
三
CLE的当地待遇。
1)糖皮质激素。
指南建议在短期内(最多几周)将局部糖皮质激素用作所有CLE病损的一线治疗。头皮皮损除外，可能需要长期外用皮质类固醇。
此外，建议皮损内注射糖皮质激素治疗局限性难治性DLE。
2)钙调神经磷酸酶抑制剂。
指南推荐钙调神经磷酸酶抑制剂作为治疗DLE病和其他活动性CLE水肿性病变，尤其是面部病变的一线替代药物。
3)外用类视黄醇。
建议外用类视黄醇作为疣状红斑狼疮和其他CLE角化过度病变的二线治疗，特别是对外用糖皮质激素或外用钙调神经磷酸酶抑制剂难治的病例。
4)脉冲染料激发光。
当常规局部和全身药物治疗失败时，脉冲染料激光可用作难治性和非活动性DLE的四线治疗。需要注意的是，脉冲染料激光必须由委员会认证的皮肤科医生进行。
四
CLE的系统治疗。
1)抗疟药物。
所有专家都建议将抗疟药物(尤其是羟氯喹)作为CLE大面积或严重皮肤病变患者的一线系统治疗。
为避免不可逆视网膜损伤的风险，建议羟氯喹每日剂量≤5 mg/kg，氯喹每日剂量≤2.3 mg/kg，两药不宜合用。
此外，建议在抗疟疾治疗前检查G6PD活动(如果有)。用药前和治疗5年后每年进行眼科检查。如果有视网膜损伤的危险因素，应在再次治疗后每年进行一次眼部检查。
2)全身糖皮质激素。
对于严重皮肤病变或全身活动的CLE患者和全身受累的CLE患者，除了抗疟疾药物外，指南建议全身糖皮质激素应作为一线治疗。
当CLE得到控制时，建议逐渐减少并最终停止全身糖皮质激素。建议在逐渐减量期和停用全身糖皮质激素后继续使用抗疟药物或其他激素替代药物。
为了降低糖皮质激素相关副作用的风险，建议没有全身受累的CLE患者不要使用糖皮质激素进行长期维持治疗。
3)沙利度胺和来那度胺。
建议将沙利度胺作为难治性CLE(尤其是DLE和亚急性CLE)的二线治疗药物，最好与抗疟药联合使用。
需要注意的是，指南建议您避免使用来那度胺治疗CLE。
4)类视黄醇。
建议将系统性类视黄醇作为难治性CLE病(尤其是角化过度和疣状红斑狼疮)的二线治疗药物，最好与抗疟药联合使用。
5)氨苯砜。
氨苯砜被推荐作为难治性CLE的二线治疗，尤其是CLE大疱性病变或大疱性系统性红斑狼疮，最好联合抗疟和全身糖皮质激素。
为了降低严重副作用的风险，建议在开始氨苯砜治疗前检查G6PD活性和HLA-B*13:01等位基因。
此外，指南建议从低剂量氨苯砜(50mg/d)开始，并根据治疗反应和副作用增加剂量。氨苯砜的剂量不得超过1.5毫克/千克/天的上限。
6)甲氨蝶呤(MTX)。
MTX可作为难治性CLE，尤其是亚急性CLE的二线治疗。建议从低剂量开始，通常每周少于15或20毫克，最好皮下注射。
同时建议每周补充叶酸5~10 mg，以减少MTX治疗期间的副作用。
建议在长期使用MTX期间定期监测血常规和肝酶水平。
7)霉酚酸酯(MMF)和其他免疫抑制剂。
建议将MMF作为难治性CLE的三线治疗，最好使用抗疟药物。MMF初始剂量为500 mg，每日2次，剂量应根据治疗反应和副作用增减。
同时，霉酚酸被建议作为MMF的替代品。
至于其他免疫抑制剂，CLE推荐使用硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢素，但不涉及全身。
8) Beleumab。
建议将贝利珠单抗作为活动性系统性红斑狼疮全身性和难治性CLE病损患者的四线治疗，尤其是系统性糖皮质激素逐渐减少期间复发的急性CLE病损患者。
五
孕期CLE治疗。
建议将局部糖皮质激素(不包括强效和超强效糖皮质激素)作为妊娠患者CLE病损的一线治疗。指南不能推荐CLE孕妇外用钙调神经磷酸酶抑制剂。
建议孕期CLE患者口服羟氯喹(加或不加小剂量泼尼松)作为一线维持治疗。
由于类视黄醇的致畸作用，禁止使用全身类视黄醇治疗怀孕患者或准备怀孕的患者。强烈建议在全身类视黄醇治疗期间和停药后一段时间内有效避孕(异维a酸:3个月，阿维菌素A: 2年)。
由于沙利度胺、MTX、MMF、MPA均有致畸作用，禁止孕妇或准备怀孕的患者使用深圳生命网。在使用这些药物期间，强烈建议采取有效的避孕措施。
六
其他:CLE的外科治疗。
在影响美容护理的领域，当传统的局部和系统治疗失败或患者无法忍受时，可以考虑手术治疗。手术治疗适用于顽固性局限性慢性CLE病变，尤其是DLE、疣状红斑狼疮和冻疮样红斑狼疮。
治疗上建议先手术切除皮损，再采用全层腹部植皮。
需要注意的是，手术治疗必须联合抗疟药物和/或全身糖皮质激素药物。
七
CLE治疗过程。
结合上述建议，指南进一步制定了详细的CLE治疗流程图(图3)。
图3。CLE治疗流程图(来自指南)。
为了便于理解，我们按照原流程图进行了翻译和整理(图4)。
图4。CLE治疗流程图“中文版”，CLE:皮肤红斑狼疮；TCS:外用糖皮质激素；TCI:外用钙调神经磷酸酶抑制剂；HCQ:羟氯喹；CQ:氯喹；MTX:甲氨蝶呤；MMF:霉酚酸酯；MPA:霉酚酸；DLE:盘状红斑狼疮；VLE:疣状红斑狼疮；CHLE:冻疮样红斑狼疮；PDL:脉冲染料激光器(根据指南编排)。
八
摘要
从上面可以看出，CLE有各种各样的治疗措施，但其中只有一部分得到了高质量证据的支持。
结合目前最好的证据，指南认为局部糖皮质激素和局部钙调神经磷酸酶抑制剂是局限性CLE病变的首选药物。抗疟药物是所有类型CLE的一线系统治疗，也可用于孕妇和儿童。
对于全身性或严重的CLE皮损和/或局部治疗耐药病例，可在局部治疗的基础上增加包括抗疟药和/或短期糖皮质激素在内的系统治疗。
二线选择包括沙利度胺、类视黄醇、氨苯砜和MTX；。MMF被列为三线治疗。
最后，PDL治疗和手术可以作为局部难治性皮肤病变的四线治疗。Pelizumab可作为活动性系统性红斑狼疮患者全身CLE病变的四线治疗，也可用于糖皮质激素逐渐减少期间复发的ACLE。
参考文献:
[1]陆q，龙海，周s，等.皮肤红斑狼疮的诊断、治疗和长期管理指南。J Autoimmun.2021123:102707.印刷前Epub。
